ЗАЯВКА на участь в обласному конкурсі «Жінки, які творять історію Житомирщини»

29 січня 2013.

ЗАЯВКА

на участь в обласному конкурсі «Жінки, які творять історію Житомирщини»

для представників засобів масової інформації

Прізвище, ім’я, по батькові учасника/учасниці ______________________________________________________________

ЗМІ, який представляє учасник/учасниця_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Адреса учасника/учасниці (індекс)_______________________________________________________________________

(місто, район, село)_________________________________(вулиця)________________________________

(№ будинку) ______________________ (№ квартири) _______________________________

Контактний телефон учасника/учасниці_______________________________________________________

Конкурсна робота (необхідне підкреслити):

Відеорепортаж

Радіорепортаж

Стаття для друкованого видання

Стаття для Інтернет-видання

Назва роботи:_______________________________________________________________________

Вихідні дані опублікованої роботи:_______________________________________________________________________

Попередні здобутки, звання, нагороди___________________________________________________________________

Підпис ____________ «___» __________ 2013 року